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第1项：基本资料填写

姓名：     性别：    出生年月：年 月 日   
身高：Cm 厘米   体重：Kg 公斤   臀围：  腰围： (单位：尺 Cm 厘米 )
出生地：　    目前居住地：　
联系电话：电话或手机    电子邮箱 E-mail：   
职业类型：   

第2项：月经史、婚育史、诊断及治疗史、家族病史及其它

我已确诊多囊卵巢综合征，想进一步了解我属于多囊哪种型？病因是什么？应该如何正确治疗？
我怀疑自己患有多囊卵巢综合征，还没有去医院确认，想先通过自测诊断是否患有此病？
月经史
初潮年龄：岁   周期：天   经期：天   经量：     
痛经：     经前乳胀：     经中期透明带：      
末次月经时间：年 月 日   
婚育史
婚否：     孕史：    
不孕史：        
既往史及家族史
腮腺炎病史：     亲属中高血压病：     亲属中糖尿病：    
其他疾病：        
诊断及治疗史  
目前患有的其他疾病及用药