多囊卵巢综合征专题
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期、生育期妇女发生高雄激素性月经稀少、闭经和不孕症中的疑难病种，其发病率占女性的5－10％。由于多囊卵巢综合征的异质性，百余年来一直是临床治疗和病因研究上的一大挑战，临床治疗上迄今仍无大的突破，尤其是1980年后临床上对克罗米芬治疗无反应的病人逐渐增多，而PCOS引起的不孕在试管婴儿治疗中也是一个较难调控的问题。
1950年代起，俞瑾教授开创了中西医结合治疗PCOS的先河，长期以来，俞瑾工作室以国内外领先的疗效和扎实的实验和临床研究使国内外生殖医学界逐渐形成共识——中西医结合正在成为解决这一复杂疾病的首选方案。
俞瑾工作室经过50年临床、实验反复研究，在国内外第一次形成系统性理论、诊断、分型和治疗方案，取得了明显高于单纯中医和西医治疗的效果，受到国内外生殖医学界的推崇，俞瑾教授曾因此两次被指定为国际生殖内分泌大会合国际妊高症大会主席。
俞瑾不仅提出PCOS病机主要在人体生命网络中神经－生殖内分泌－代谢网络失调的论据，还发现雄激素过高是PCOS患者生命网络中主干失控的病三角现象并按患者的临床表现、家族史和实验室测定，提出了PCOS患者的高雄激素主干如遇上有高血压、糖尿病家族史的遗传“土壤”就易出现高雄激素、高胰岛素现象，获得了治疗前后临床表现和实验数据相结合的依据，验证和确立了将PCOS分成POCS2大型4个小型（PCOSⅠa、PCOSⅠb、PCOSⅡa、PCOSⅡb），根据此方案组成了中药复方坤泰Ⅰ号和坤泰Ⅱ号，必要时结合少量、短期的不同激素治疗，经多年反复观察、总结，2007年报道了对克罗米芬无反应的PCOS患者进行治疗后，排卵率达91.9％，妊娠率达75.6％的效果，居国内外领先地位。
多囊卵巢综合征专家组
俞瑾工作室按西医的多囊卵巢综合征订出诊断标准和主要病理基础，在实验室内找出减低雄激素水平和促排卵的药物以治疗病人所走道路不同，中医必须以阴阳五行理论为准则，对病人的症状按辨证论治进行治疗。中西医结合呢？首先是辨证的结合，1950年代末，我们从肾主生殖中医理论发现了补肾中药治疗功能性子宫出血病的疗效，但同样治疗在多囊卵巢综合征病人中未见相似效果。1960年代初俞瑾工作室在中医历代著作的细读中，找到一段清代舒驰远医师的记载，其症状与多囊卵巢综合征相似，认为是由肾阳不足，水湿不能蒸腾而在胞宫中生痰的描述，就按补肾化痰之法，在中药中不断选择而组方治疗临床明确诊断为多囊卵巢综合征的病人......
- “坤泰1～2号治疗多囊卵巢综合症的临床研究”获上海市科委2005年度重大项目专题资助。
- 坤泰治疗克罗米芬拮抗型多囊卵巢综合症（POCS）63例研究 《生殖医学》杂志录用，即将发表。
- 多囊卵巢综合症的中西医治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(11):653.
- 雄激素致不孕大鼠肥胖-无排卵机制及滋肾阴药作用的探讨中华内分泌代谢杂志 1999 05
- Effect of TCM on Plasma β-Endorphin and Placental Endocrine in Threatened Abortion 中国中西医结合杂志(英文版) 1999 02
- 肥胖、瘦素与多囊卵巢综合征 生殖医学杂志 1999 03
- Effect of Tiangui Recipe on Serum Leptin and Pituitary Gonadotropin in AndrogenSterilized Rats 中国中西医结合杂志(英文版) 1999 03
- 多囊卵巢综合症的胰岛素拮抗与高雄激素血症 生殖医学杂质 1996 02
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诊断标准
多囊卵巢综合症的发现已经有100多年，但由于病情的复杂和异质性，直至2003年，在鹿特丹市，美国生殖医学会和欧洲人类生殖医学会的专家们才共同提出了多囊卵巢综合征的诊断标准，即所谓“鹿特丹标准”：
具备下列3项中2项即可成立。（1）排卵少或不排卵；（2）临床或血测定有高雄激素表现；（3）超声显像为多囊卵巢。
俞瑾工作室根据50多年的临床研究，认为此诊断标准不能完全符合国内的情况，于是提出了以下的诊断标准。
俞瑾工作室诊断标准：
全部符合以下三条者，诊断为PCOS。
1)初潮2年后月经稀少或闭经，或BBT单相；
2)痤疮，多毛（乳晕、阴部或腿部）或再有肥胖，可有血雄激素升高：血T升高或logT/E2＞0.97，可合并17ɑ－OHP增高；
3)B超检查卵巢体积增大（厚×宽×高/２≥6ml），皮质内一个平面上直径2～9mm的卵泡数＞10个。
病因和分型办法
在当前的多囊卵巢综合证种，常发现高雄激素和高胰岛素相互交织的现象。高雄激素状态下可以产生高胰岛素血症导致肥胖等现象，使原来多囊卵巢综合征的高雄激素现象复杂化。现在也清楚高胰岛素血症、胰岛素拮抗、Ⅱ型糖尿病和肥胖等，可以由胰岛素对卵巢、和脂肪组织分泌的过度瘦素对卵巢和肾上腺皮质作用，产生雄激素过多分泌的现象，导致多囊卵巢综合征的表现，这是另一条由代谢失常而引起卵巢等内分泌失常，雄激素升高导致多囊卵巢综合征的途径。因此高雄激素、高胰岛素（如糖尿病）和肥胖形成了多囊卵巢综合征形成的三角形关系，每个病人有其侧重的一个“病角”，但终能影响其它二个“病角”使病情复杂。三者都可有遗传影响，但后天的影响不可忽视。
根据病因不同，疾病的表现就会产生差异，因此，必须针对病因、分型治疗，才能达到理想的治疗效果。
俞瑾工作室不仅提出PCOS病机主要在人体生命网络中神经－生殖内分泌－代谢网络失调的论据，还发现雄激素过高是PCOS患者生命网络中主干失控的病三角现象（见图一）并按患者的临床表现、家族史和实验室测定，提出了PCOS患者的高雄激素主干如遇上有高血压、糖尿病家族史的遗传“土壤”就易出现高雄激素、高胰岛素现象，获得了治疗前后临床表现和实验数据相结合的依据，验证和确立了将PCOS分成POCS2大型4个小型（PCOSⅠa、PCOSⅠb、PCOSⅡa、PCOSⅡb）
治疗方案
经过50年反复的临床合实验研究，根据激素指标和体表特征，俞瑾教授和俞瑾工作室在内外首次明确提出了完整的分型办法和诊疗方案，同时特别强调：
①及早发现和及时治疗PCOS；
②重视身心治疗在近期和远期治疗中的首要作用；
③药物治疗中以降低雄激素，求得排卵为直接目标；
④鼓励患者长期随访。
核心方药包括：
坤泰2号：
临床疗效
居国内外领先地位,并得到国际生殖医学界的一致认可，即使对克罗米芬无效的患者，用本方案治疗治疗后，除全身症状如肥胖等现象明显改善（P<0.01）外，排卵率92％，妊娠率76％，临床显效率达75％，治疗后各类病人的血高雄激素水平、logT/E2、E1/E2比值和胰岛素水平均显著下降（P<0.01或0.05）,血E2水平明显上升（P<0.05）。
身心指导
为使PCOS患者应可能了解有关PCOS的知识，说明本病的异质性，解除病人的不正确想法，俞瑾工作室专门编著了《不孕症、多囊卵巢综合征》的普及本（上海科技文献出版社出版）。
结合不同患者的健康、能力、职业、家庭、生活方式及心理状态，协助她们安排各自的人生、生活、学习、婚姻、恋爱、家庭和工作定位要求和方向，或提出身心健康建议，如劳逸结合、学习与工作上不作超乎实际的苛求或奢求、提高精神上的承受力，以减少应激对卵巢功能的抑制。
保持8小时的睡眠，已知短期缺少睡眠，可使血糖升高，交感神经、迷走神经失衡，甚至心率减慢；长期缺睡可导致代谢功能失常、过早衰老和忧郁现象。
饮食方面增加新鲜蔬菜水果，间断进食粗粮，粗粮在小肠内不被吸收而促进发酵通便，并有降低脂肪酸吸收及餐后血糖和胰岛素水平的作用；荤菜以含ω-3脂肪酸的水产品为主，少食富含ω-6脂肪酸的肉食，以减低血脂水平。
坚持每日半小时以上的有氧锻炼，如跑步等，对消耗能量、减少脂肪很有帮助，可使体内瘦素、PAI-1、胰岛素下降，均有利于雄激素水平下降、并促进血液循环、免疫功能和精神松弛，改善患者少动和应激引起的弊端。
尽可能地避免和远离一切污染和流感等疾病。医者对患者时除注意月经、BBT、透明白带外，还应注意其神态、体重等。上述工作由于社会大环境的影响，经常很难取得病人的合作，就要经常反复地做，通过共同努力，患者有了治病健身的主观能动性，大部分人能坚持下去，获得更好效果。
案例1：多囊卵巢综合征Ⅰb型
病人22岁，继发闭经11年，2002年6月15日初诊 月经9岁初潮后，每3月到1年来潮少量，开始服用雌、孕激素周期治疗，4年以后被诊断为多囊卵巢综合征，连续服用克罗米芬8个月，开始基础体温有双相反应，4个月后即呈单相反应，医师将克罗米芬剂量加至每日100毫克，但基础体温只出现过一次双相。病人日益肥胖并在身体多处有黑色素沉积，即用中医治疗，服中药后月经仍不来潮，又服雌、孕激素治疗，如是又3年，家族中有高血压史，无糖尿病史，末次月经2001年11月18日用孕激素后来潮量少，其母称身上有一股“男人的气味”。
检查：
身高1.5米，体重76.5公斤，身型粗壮肥实，水牛肩，颈背、腰部、外阴、大腿内侧、手指关节处色素沉着。头发不多，偏油性。发音低粗。乳房较大，乳腺不多，乳头小，周围无毛。二下腹外侧及大腿上外侧皮纹明显，大腿皮肤粗糙，小腿毛细长，背上有痤疮。外阴未婚式，阴毛密，阴蒂稍增大，肛门检查子宫中位略小，二侧附件区软。肛超子宫内膜厚4毫米，卵巢体积大于6毫升，有多个小卵泡。血激素测定黄体生成激素16国际单位/升，卵泡成熟激素6国际单位/升，睾酮5.1纳摩尔/升，雌二醇53.1皮克/毫升，皮质醇大于755.3纳摩尔/升，脱氢表雄酮523.24微克/百毫升，17a－羟孕酮4.4纳克/毫升，胰岛素释放试验明显升高，其他激素测定在正常水平，予克罗米芬试验无反应。病人口不干，怕热，心不烦，白带少，舌淡暗，脉细，辨证微肾虚痰实。
诊断：
继发闭经，多囊卵巢综合征Ⅰb型，有高胰岛素现象。肾虚痰实型。 治疗：首先告知病人及家属上述病情，请注意饮食适当及身体锻炼。按临床症象，予益肾化瘀痰法，处方同坤泰Ⅱ号方。服用2个月后，内热症状消失且转而怕冷。皮肤黑色素明显头减退，痤疮消失，遂服用坤泰II号方加附子、肉桂，白带渐增，头发油性减少，克罗米芬试验出现坡状上升的双相反应，体重已减少3公斤。音调转尖细。此后即予中药和地塞米松治疗，每30～40天自来月经，且基础体温双相，复测所有激素明显进入正常范围。一年后身高增加2公分；体重减少15公斤，水牛肩均消失，衣服均重新置转，黑色素均消失，继续巩固上述治疗，并相应减少药量，治疗3年，体重50公斤，身高1.52米，女性身材，婚后2月即妊娠，已正常生一女婴。
案例2：多囊卵巢综合征Ⅱa型
病人30岁，2000年10月5日初诊，继发不育1年，2003年10月5日初诊。 已婚四年，因月经2月一次,雄激素升高和B超为多囊卵巢，被诊断为多囊卵巢综合征。曾经用雌、孕激素人工周期治疗，以后接受克罗米芬治疗，当月妊娠，但停经50天阴道流血，B超检查宫腔内有胚囊，未见胚芽而流产。一年前又经上述治疗，但同样在用克罗米芬治疗后，发生流产。未次月经，2003年9月10日，家中外婆有糖尿病史。
检查：
肥胖，腰臀围比值0.94，乳房发育，乳头旁长毛，腋下、颈背部均有明显色素沉着。外阴已婚式，少量色素沉着，阴毛多，子宫中位正常大小，二侧附件区软。阴超子宫内膜7毫米，双侧卵巢体积大于6毫升，内多个小卵泡。血激素测定黄体生成激素6国际单位/升，卵泡成熟激素10国际单位/升，睾酮0.75纳摩尔/升，雌二醇120.3皮克/毫升，胰岛素释放试验明显升高，其他激素测定在均属正常水平。病人口稍干，心烦，白带时有透明状分泌量不多，无其他不适，舌淡暗，脉细，辨证为肾虚痰实。
诊断：
继发不孕，习惯性流产起因于多囊卵巢综合征Ⅱa型。肾阴虚内热，瘀痰交阻。
治疗：
嘱病人注意饮食调节和身体锻炼。先予益肾化瘀痰法，处方同坤泰Ⅱ号方治疗2个月，并口服二甲双胍500毫克日三次，第二个月时诉有透明白带增多，基础体温坡状上升，呈双相，此时颈背部、腋部色素已减退。继续服药2个月，当超声测得一侧卵巢内卵泡生长到16×16×17立方毫米，病人宫口粘液丝长达6厘米时，即予针刺促排卵治疗3天（方法如前述）停针一天时，基础体温明显上升，当月妊娠成功，后足月分娩一正常男婴。
案例3：多囊卵巢综合征Ⅰa型
病人33岁，婚后不孕2.5年，2004年3月10日初诊。 病人于婚后一年无生育，在外作子宫输卵管造影，报告为双侧输卵管极不通畅，经多次输卵管通液后，作人工授精结果失败，半年后又接受试管婴儿治疗， 共放入宫腔二个胚卵，结果妊娠失败。月经16岁初潮，每月来潮二天，经量少，无痛经，婚后肥胖，家族中无肥胖，高血压，糖尿病史。上月自测基础体温单相，1年来，经期3～4月一次，量很少，白带更少，服中药4个月未觉有效，末次月经2004年3月7日。
检查：
腰臀围比值0.88，乳头旁无毛，右乳头少量乳汁挤出，颈背部及腋下少量黑色素沉着，外阴，已婚式，阴毛稍多，宫体中位正常大，偏硬，二侧附件区增厚，结节样，偏实，有轻度触痛。血激素测定黄体生成激素3.24国际单位/升，卵泡成熟激素12.07国际单位/升，泌乳素13.8纳克/毫升，30分钟后12.80纳克/毫升，睾酮4.60纳摩尔/升，雌二醇86皮克/毫升，17a－羟孕酮1.97纳克/毫升，瘦素22.70纳克/毫升，胰岛素释放试验轻度升高，其他激素测定在正常范围。病人诉心烦，乳胀，腰酸，乏力，口不干，舌淡暗，脉细，属肾虚浊瘀结下焦。
诊断：
原发不育，多囊卵巢综合症Ⅰb型，双侧输卵管炎，子宫内膜异位症，卵巢功能低落，肾虚浊阻。
治疗：
告病人病情，注意身体锻炼。先予坤泰I号方加化浊祛瘀中药如败酱草、三棱等头煎口服，二煎灌肠，详见女性不孕症的中西医结合治疗。并给特制的外敷方，热敷下腹；同时周期性用中量雌激素，白带增多，月经2004年5月12日来潮，基础体温单相，再加地塞米松治疗，当月即妊娠，妊娠5个月时，检验无唐氏综合征依据，已顺产一正常女婴。
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Q：我女儿十四岁，十二岁月经来潮，一直二至三个月来潮一次，无痛经，是否正常？
- A：月经应一个月来潮一次，且应是有排卵的，一般初潮二年后月经会转为正常，故让她测二个月基础体温，再请医师判别是否排卵，如何调整周期。
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Q：我自从在上次月经期间长跑后，月经就一直拖延不净，但又不好意思向男老师提出，因为班上女同学没有向他提过类似的事，怎么办？
- A：体育老师应该会让你在月经期不参加剧烈运动，但你不讲，他就不知道，你如不好意思讲，可回家和你妈妈说，由她向老师提出。
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Q：我喜欢吃冷饮，尤其在夏天。妈妈对我说月经期不能吃，是否如此，为什么？
- A：经期保健中、西医提出避免寒冷刺激，中医特别强调不能涉冷水，不能吃生冷食物，因这可引起月经过少、闭经、经痛，其病理尚不清楚，用中医理论解释，寒使血凝，导致血瘀气滞，经事非痛即闭，所以母亲的话是对的，但夏天月经时期，喝不冰的冷开水还是可以的。
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Q：我过去患闭经，医师诊断我下丘脑和垂体功能失调，经中、西药治疗，现已怀孕六个月，我很高兴。请问我产后是否病就会好了。
- A：大部分中枢失调性闭经病人妊娠后，卵巢功能好转，月经会恢复，但有部分病人仍会有月经失调现象，应该继续治疗。
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Q：我患多囊卵巢综合征，经中、西医治疗已生过一个孩子，现在又有月经稀少，我不再想要孩子，是否可不必治疗？
- A：多发性卵巢症候群在将来发生高血压、糖尿病或子宫内膜癌的机会比正常人成们增加，为了以后的健康，应继续治疗。
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Q：我的姨妈和姐姐都有闭经和不育现象，我初潮至今六年，月经虽每月来，只是经量少，二天即净，没痛经，我是否会和她们一样，发生不育的现象？
- A：有些月经失调疾病是有遗传的，但并非每个人都会发生月经失调，你不妨自已每日测基础体温，如果没有经前十余天的体温上升现象，应怀怀疑有无排卵月经，当去请医师诊治。
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Q：我患月经失调疾病，医师要我测基础体温，但我是三班制工作，因此有时醒来是早上、有时是下午，醒后即量体温，这样测量的体温是否正确？
- A：体内性激素改变如排卵后孕激素升高，基础体温即可升高，故测基础体温可帮助观察排卵情况。清晨睡醒时的体温是人处于静息状态的体温，受到的干扰很少。而人日夜间的体温是有差异的，因此测基础体温应在固定的时间，一般在早上5~7时醒来即测。如你三班制工作可以测量，在记录单上注明是中班还是夜班，给医师提供参考。
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Q：我因月经不规则多年，无生育，在当地医院治疗二年无效，医师说病情复杂，特别让我来大医院就医，医师检查后让我在月经第五天抽血测激素，还测基础体温等。我还得等一个月才能吃药，心里很急。
- A：你的月经不规则有可能是没有排卵，要促排卵一定要查清原因，才能正确有药。也可能是你过去二年治疗中因为未弄清楚原因，故而未有效。应遵照医师嘱咐检查出原因，使治疗有的放矢，这一个月的检查是必要的。
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Q：我二十四岁，过去月经一至二月来潮1次，一年前因要减肥，所以服用减肥药，至今体重减了10多公斤，但月经变成二个月来1次，量也很少，是否还可以服用减肥茶？月经变化是否与些有关？
- A：你原来月经一至二月来潮，可能排卵功能已有不正常，在此基础上用减肥药，可能消耗的不只是脂肪还有体内必需物质，因而月经更延迟。像你的情况，最好用跑步等消耗能量的运动来进行减肥，同时建议你测一个月基础体温后去请医师诊治。
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Q：青春痘表示什么？我的同学长了许多，我没有，但我月经很正常。
- A：青春痘学术上称为痤疮，是皮脂腺分泌多，腺口封闭，腺腔内分泌物积聚而形成的小囊肿，因此常突起在皮表，面部、胸背部较多，常是雄激素代谢物偏高的表现之一，但又与腺体上双氢睾固胴受体相关。青春痘并不是每人都有。有青春痘者大部分月经正常，也有月经不正常的，如多发性卵巢症候群等。
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Q：我一个同学很胖，而且闭经，她的医师说二者相关。我也胖，但月经正常，是不是今后我的月经也会不正常？
- A：肥胖与月经失调有一定相关性，如多囊卵巢综合征可有月经稀少，、闭经、肥胖表现。肥胖有可能成为月经失调的原因，你可测试一下自己的体重指数即体重（公斤）除以身体（米2）如大於25%即应算是肥胖，不要随便吃减肥药，而要经过适度运动，消耗热量保持正常体重。
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Q：听说多毛和月经失调相关，我和妹妹的手臂上和腿上毛比别人多，我们俩有轻度痛经，其他没什么不舒服，多毛是不是不正常？
- A：在疾病中所指多毛，一般是指体内雄激素水平升高的表现，这种多毛常出现在唇上、颏下、乳头旁、阴部或腋下。你们姐妹俩所说的四肢上毛多可能和遗传相关，一般不是月经失调疾病的表现。
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Q：我已结婚半年，还没有生育，月经经常2～3月一次，量不多，身体很胖，但减肥药没长期效果，是否该治疗？
- A：虽然不孕症是正常性生活一年才诊断，但你月经有不正常还有肥胖，有可能有多囊卵巢综合征，应该去专科医师处检查，劝你不要用减肥药，因为它对卵巢功能是不利的。
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