性别：

男 女

年龄*：

电话*：

Email*：

所在地区*：

详细地址*：

邮编：

主诉*：

　月经情况：

初潮年龄：

岁

末次月经*：

年 月 日

月经周期*：

最短 天

最长 天

经期*：

最长 天

最短 天

月经量*：

多 中等 少

经血颜色*：

淡红 鲜红 暗红 黑

经血有无血块*：

无 少量 较多

痛经*：

无 轻度 中度 重度

经前有无乳胀*：

有 无

　白带情况：

白带量*：

无 少 多

颜色*：

透明 白 黄 绿 褐 血丝

是否有异味*：

无 有

性状*：

透明 豆渣样 乳酪样

　临床表现及既往治疗情况*：

B超检查结果

诊断

　咨询的问题