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多囊卵巢综合征伴支原体感染,治疗4个月后怀孕

2017-08-01 15:21:53 现代 浏览数:2637

病例概述:

27岁的汤女士月经稀发4年,婚后未孕2年,月经量少3个月。无妊娠史,2011年曾因子宫内膜息肉行宫腔镜手术。支原体阳性,B超示10余个小卵泡,经验血、B超、结合体征、及病症表现,诊断为PCOS II b型。

患者于2015年9月12日至杨优洲医生处就诊,经过中西医结合治疗,2016年1月22日发现怀孕。后经过2个月的保胎治疗,目前各项孕期产科检查无异常,至今已孕7月余。

(患者初次就诊资料卡)

 

诊疗过程

初诊:2015.9.12

末次月经:2015.6.8,量少,B超示左右各10余个小卵泡,内膜7毫米。支原体阳性(+)。体态胖。FSH:6.15 ,LH: 5.18, PRL:522,E2:241.2,T:2.3,F:280.1,AD:2.52,SHBG:14.4,DHEAS:370.7,TSH:4.096。OGTT:4.06,8.92,468,8.18,7.04,胰岛素释放试验:25.57 ,242.2 ,64.93,122.2 ,187.9。

口偶干,心不烦,发稍油,无腰酸,纳可,冬天怕冷。舌暗红,苔薄白,脉细。医嘱测BBT,改善生活方式。

 

处方

(1)中药:多囊方加黄精、陈皮、丹参、当归、海藻、生地……。14剂,水煎服,日二次。

(2)黄体酮胶囊口服。

(3)外用栓剂、洗液配合治疗。

 

 

 

 

二诊:2015.9.25

月经来潮:2015.9.24,量中,色红 服药后无不适,腰不酸,二便调,舌淡暗,苔薄白,脉细。

处方

(1)中药:上方加减14剂。

(2)炔雌醇口服。

(3)嘱夫妻支原体共同于当地配药治疗。

 

三诊:2015.10.9

DEX服4天停,口不干,胃胀,痤疮减少。少量透明带。

处方

(1)卵泡方加茯苓、木香、黄精、丹参……14剂。

(2)格华止、黄体酮胶囊口服。

(3)外用栓剂、洗液配合治疗。

 

四诊:2015.10.24

基础体温BBT单相,乳不胀,阴道干,胃胀无,稍呕恶,欲吐(炔雌醇减为1粒)。痤疮少量,舌淡暗,苔薄白,脉细。

处方

(1)中药:上方加减14剂。

(2)炔雌醇、DEX,维生素B6、强力霉素。

 

五诊:2015.11.6

末次月经2015年10月28日,BBT单相,经后带下异味,舌淡暗,苔薄白,脉细。

处方

(1)上方加减14剂。

(2)炔雌醇、DEX,维生素B6、强力霉素。

 

 

 

六诊:2015.12.4

末次月经11月26日,其他无不适。舌淡暗,苔薄,脉细。

处方

(1)中药继续。

(2)炔雌醇、DEX,强力霉素、格华止继续。

(3)黄体酮口服5天。

 

七诊:2015.12.25

末次月经12月23日,量多,经前透明白带,无不适。舌淡暗,苔薄。验血FSH:7.08,LH: 9.43,PRL:179.1,E2:253.4,T:3.1,F:745.5,AD:3.26,SHBG:80.3,DHEAS:186.5。

处方

(1)中药7剂。

(2)补佳乐、来曲唑。

(3)B超监测卵泡。

 

八诊:2016.1.1

近日透明带量多,略黄,无不适。 B超示内膜6mm,卵泡大者7-9mm。

处方

(1)中药7贴。

(2)HMG3天肌注。

(3)维生素E,格华止口服。

 

九诊:2016.1.8

1月6日B超示内膜8mm,右卵泡18 x 17x16mm,予HCG肌注,透明白带量多,拉丝长, 舌淡暗,苔薄,脉细。

处方

(1)中药14剂。

(2)改补佳乐、黄体酮口服。

 

 

 

十诊:2016.1.29

1月22日自查尿HCG阳性,乳胀,黄带量多有异味,伴少量出血。今日B超示孕囊4x7 x6 mm ,卵黄囊及胚芽未见,内膜厚18mm。血 HCG:4798,E2:1397,P:80。

处方

(1)中药21剂。

(2)地屈孕酮、人胎盘片口服。

(3)叶酸、格华止,维E继续。

十一诊:2016.2.19

偶有阴道流血,(孕3周期间肌注黄体酮针20mg/d*10天)。2月6日外院血HCG:41215,E2:379,P:30。今日B超示孕囊29x31 x19 mm ,胚芽13 mm,胎心可见,孕囊旁积液17 x16 x11 mm。于我院再查 HCG:145076,E2:2632,P:69,抗B抗体:1:64。

处方

(1)中药7剂。

(2)维生素E、人胎盘片继续。

(3)地屈孕酮口服,黄体酮肌注20 mg*7天

 

十二诊:2016.3.4

已无阴道流血(孕10周3天时,于当地建卡),便尚调,胃纳佳,舌淡暗,苔薄,脉细滑。B超示孕囊47x31 x34 mm ,胎儿顶臀径30 mm胎心、胎动可见。

处方

(1)中药14剂。

(2)地屈孕酮改为隔日一次,口服3次后停服。

(3)叶酸、维生素E、人胎盘片继续。

 

该患者随访至今已孕6月余,孕期产科检查无异常。

 

 

 

案例点评

一、关于诊断

患者月经稀发4年,婚后未孕2年,月经量少3个月,查体乳头略小,色素沉着(+),大小腿皮肤粗,腰臀比94.6(88/93),查血:睾酮正常高值,Log睾酮/雌二醇↑,硫酸脱氢表雄酮↑,胰岛素抵抗。B超可见一侧小卵泡10余个。诊断为多囊卵巢综合征Ⅱb。患者子宫内膜息肉史也间接提示卵巢不排卵或排卵少,当然也可能是支原体感染所致。

 

二、克罗米芬试验

一般支原体感染患者,需先治疗支原感染后再行促排卵治疗。本例患者因支原体感染,故未做克罗米芬试验,是为了避免在克罗米芬试验中,患者若有排卵,增加支原体感染卵巢的机会。

 

三、支原体感染 

大部分的盆腔炎症、输卵管阻塞都是支原体、或衣原体感染所致。由于两者会通过性生活传播、且容易反复,临床上强调需夫妇同治(由于一次检查并不一定能查出,故即便另一方检查结果为阴性,仍需要夫妇同治)三个疗程,再复查是否转阴。妇科三合诊可以发现盆腔炎症,不能不做。目前临床上,很多妇科医生对于支原体、衣原体、妇科三合诊并不重视,认为很多感染的患者也照样能怀孕,殊不知这种幸运不会降临到每个患者身上,作为患者本人,需要重视,早期发现、早期治疗可以避免输卵管的阻塞,而一旦持续感染影响到输卵管的通畅,此时再来治疗的难度和治疗费用、时间就大大增加了。

 

四、促排时机的选择

在治疗支原体感染需要避孕的3个月中,及时予地塞米松、炔雌醇、中药等中西医结合治疗来纠正失调的内分泌。3个月后复查支原体转阴性,复查内分泌,虽然睾酮、皮质醇、雄烯二酮较治疗前有所上升,但反映肾上腺分泌雄激素标志的硫酸脱氢表雄酮较治疗前明显下降。卵巢功能改善后,其分泌的雌激素增多的同时,睾酮和卵巢来源的雄烯二酮也会相应提高,但由于性激素结合球蛋白的大辐度提高,可使体内游离雄激素不升反降。此时促排卵,卵泡能如预料中的生长发育并排卵,进而成功怀孕。

 

五、PCOS患者妊娠后保胎

多囊卵巢综合征的患者由于体内异常的内分泌环境,可影响卵子的质量、子宫内膜的厚度及容受性,在胚胎的早期易发生流产。故本例患者妊娠后,进一步采用中西医结合治疗,保胎至怀孕3个月后转当地产科医院。

 

六、重视身心治疗

医生在对患者药物治疗的同时,又辅助进行心理疏导,使其了解疾病的基本情况,积极配合治疗。在医生的指导下改变生活方式,合理饮食,规律作息,适当锻炼控制体重,保持心情愉悦,释放心理压力,尤其在患者治疗3月后复查血提示睾酮、雄烯二酮较前升高时,给予详细解释,缓解紧张情绪,消除顾虑,进而提高治疗效果。

 

 
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