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中药天癸方治疗多囊卵巢综合征中高雄激素高胰岛素血症的研究

2017-03-11 13:35:06 现代 浏览数:2097

【摘要】魏美娟对于中药天癸方治疗多囊卵巢综合征中高雄激素高胰岛素血症的研究,经过大量的试验证明,服用“天癸方”患者血Ins水平、WHR、BMI均有所降低,logT/E2降低明显,6例患者恢复规律月经伴双向型基础体温,促排卵效果极佳

作者:俞瑾 魏美娟  侯璟玟

内容提要目的:探讨中药天癸方治疗多囊卵巢综合征(PCOS)中高雄激素高胰岛素血症的疗效及作用机理。方法:观察22例克罗米芬治疗无效的PCOS患者应用天癸方(10例)和二甲双胍(12例)治疗3个月前后血黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、血睾酮(T)、雌二醇(E2)浓度和口服糖耐量试验(OGTT)试验中血胰岛素(Ins)浓度,腰臀比值(WHR)、体重指数(BMI)的变化。结果:服用“天癸方”患者血Ins水平、WHR、BMI均有所降低,logT/E2降低明显,6例患者恢复规律月经伴双向型基础体温。口服二甲双胍患者血Ins水平降低明显,WHR、BMI无明显变化,logT/E2降低明显,4例恢复规律月经者2例伴双向型基础体温。结论:天癸方促排卵效果优于二甲双胍,后者降Ins效果更显著。

关键词 高雄激素高胰岛素血症 天癸方 二甲双胍

多囊卵巢综合征(PCOS)是生育期妇女常见内分泌疾病,临床表现为月经稀发或闭经、不孕、多毛和肥胖等,可伴高雄激素高胰岛素血症,后者被公认为PCOS患者的特征之一。PCOS的治疗目前首选克罗米芬,但因其抗雌激素的作用及部分患者对其治疗无反应,限制了它的应用。国外报道降胰岛素(Ins)药物二甲双胍(metformin)可使患者恢复规律月经,诱发排卵,国内少见报道。本院俞瑾等近年来结合PCOS中表现为高雄激素高胰岛素血症的患者在临床上表现出阴虚内热、冲任有瘀征象,采用益肾活血的天癸方治疗,可使PCOS患者血睾酮(T)、Ins水平下降,恢复排卵率59.7%,患者妊娠率达41.2%(1)。为探讨天癸方的作用机理,本研究拟观察抗克罗米芬的PCOS患者在应用天癸方治疗前后血性激素、Ins水平的变化及对肥胖因素的影响,并与二甲双胍治疗进行比较。

资料与方法

1 研究对象

1.1 选择标准 PCOS患者组:选择1997年2月~1998年2月于我院中西医结合门诊和月经病中心就诊的患者共40例,平均年龄27岁(18~33岁)。诊断标准(2):(1)临床表现为月经稀发或闭经;(2)基础体温(BBT)连续3个月单相,或伴不孕;(3)卵泡早期血清T≥2.9nmol/L;(4)B型超声检查提示单侧卵巢卵泡数≥10个,直径≤8mm。

所有受试者肝肾功能正常,血清硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)、甲状腺激素(T3、T4)、皮质醇、泌乳素均在正常范围,3个月内未使用过任何激素类药物。

1.2 分组及服药方法 选出曾连续应用克罗米芬3个月治疗(50~100mg,每日1次,连服5日)无排卵者,共22例,随机分为天癸方组和二甲双胍组。

天癸方组10例,其中5例患者主诉有口干、内热,6例肥胖,2例患者有黑棘皮症。天癸方主要组成:知母、龟版、麦冬、黄精、当归、补骨脂、石菖蒲、虎杖、马鞭草、仙灵脾、生地、桃仁等,水煎服,每日2次。

二甲双胍组12例,其中6例患者主诉有口干、内热,6例肥胖,2例患者有黑棘皮症。二甲双胍500mg,每日3次口服。

患者均连续用药12周并于用药后复行血清测定。以恢复规律月经(月经周期24~37天)和基础体温双相型者为有排卵。

2 检测项目及方法

2.1 口服糖耐量试验(OGTT) 于正常月经周期或肌肉注射黄体酮撤退性出血第3~7日进行,受试者隔夜禁食12h,次日晨8:00口服葡萄糖75g,服前(0min)和服后30、60、120、180min经前臂静脉取血,测血糖浓度(纳入本研究者均为正常范围)及血清Ins水平,0min血清同时测定:黄体生成素(LH),卵泡刺激素(FSH)、T、雌二醇(E2)浓度。药物治疗患者于治疗第13周后(月经周期第5~7天)进行复查。

2.2 腰围/臀围比值(WHR) 腰围即经过脐孔的腹部周径,臀围即经过髋关节的臀部周径,WHR即二者的比值,WHR>0.8属向心性肥胖(3)。由专人负责测定。

2.3 体重指数(BMI:体重/身高2,kg/m2(3)) BMI<25kg/m2为正常,BMI≥25kg/m2为肥胖。

2.4 血清学测定采用放免测定法(每份血清双管测定) 由上海医科大学妇产科研究所内分泌室按操作程序测定,批内、批间误差<10%。Ins购自卫生部上海生物制品研究所,FSH、LH、E2、T为天津德普生物科技有限公司(DPC)产品。

3 统计学分析

治疗前后数据采用配对t检验。应用SPSS软件(SPSSforWindowsFileRelease6.0)进行数据处理。数据结果用均数±标准差(x±s)表示。

结  果

表1:两组治疗前后各检测项目的变化比较(x±s)

1 二甲双胍治疗前后患者一般情况变化 见表1。口服二甲双胍12周后,3例患者仍有口干、内热症状,2例患者的黑棘皮症亦未缓解;除1例患者外所有患者均有胃纳差和腹部不适感,其中2例患者因食欲差、出现皮疹放弃治疗,另有2例患者治疗第2个月因“内热、烦躁”改用其他治疗方案,均未被列入疗效统计。4例患者恢复规律月经共9个周期,其中2例于治疗第3个月出现双相型BBT。BMI有所下降,其中3例BMI>25kg/m2患者中2例体重略下降:WHR均>0.8,治疗前后无明显变化。

2 天癸方治疗前后患者一般情况变化 见表1。

所有患者口干、内热症候缓解。8例患者中6例恢复规律月经12个周期,均伴双相型BBT共10个周期。有黑棘皮症的2例患者症状消退,BMI明显下降,其中BMI>25kg/m2的5例患者中3例体重明显下降;WHR亦明显下降,7例患者WHR>0.8,治疗后均有不同程度下降。有2例患者因加用雌激素未被列入疗效统计。

3 血清激素和Ins水平的变化 见表1。治疗前16例患者中仅3例患者LH/FSH>2.5(二甲双胍组2例、天癸方组1例),治疗后2例LH/FSH比值下降。二甲双胍组患者血T水平降低〔治疗前(3.221±0.284)mmol/L,治疗后(2.610±0.496)mmol/L,P>0.05〕,不伴E2水平的变化〔治疗前(27.694±6.648)ng/L,治疗后(26.367±6.366)ng/L〕。logT/E2除1例略升外,其他3例均下降,且3例患者LH/FSH比值<2.5,其他4例未恢复月经者logT/E2水平仅1例下降,但LH/FSH值由2.343升至3.128;另3例未恢复月经者LH/FSH<2.5,治疗后logT/E2无变化或略升。治疗后logT/E2水平略下降,无显著性意义。

而天癸方组T水平下降不明显〔治疗前(3.656±0.537)mmol/L,治疗后(3.502±0.782)mmol/L〕,但E2水平显著上升〔治疗前(29.547±9.473)ng/L,治疗后(50.440±9.808)ng/L,P<0.05〕。6例恢复双相型BBT患者中除1例logT/E2略上升外其他5例均明显下降;此6例患者LH/FSH值均<2.5,其中<1者2例,治疗后除1例明显下降外LH/FSH比值均在1~1.5范围。2例未恢复月经患者logT/E2水平略降。天癸方组治疗后logT/E2水平的下降有显著性意义。

二甲双胍组除1例患者外,每例患者OGTTIns曲线下面积均下降,但尚无显著性差异,平均最高时相位于30min。天癸方组治疗后OGTTIns曲线下面积有5例下降(均有双相型BBT),高峰仍位于60min。

讨  论

目前国际上采用降Ins治疗PCOS处于探索阶段,二甲双胍有降Ins作用,但疗效尚不肯定:我院俞瑾等在70~80年代对LH/FSH>3的PCOS患者按照温肾化痰法的“俞氏温补方”为主进行治疗,取得82.7%的排卵率(4)。但PCOS患者出现高雄激素高胰岛素血症而LH/FSH比值不高的患者常表现为对克罗米芬拮抗,有阴虚内热、瘀阻冲任的征象,俞氏温补方治疗效果不佳。经用益肾活血的天癸方后排卵率达59.7%(2)。因此本研究对表现高雄激素高胰岛素、对克罗米芬无效的PCOS患者随机分组进行二甲双胍和天癸方疗效的比较观察,并初步探讨其治疗机理。

二甲双胍是双胍类药物,可提高周围组织对葡萄糖的敏感性(5),抑制肝糖原的产生,一直用于治疗糖尿病,主要不良反应为食欲下降、恶心、腹部不适等。1994年Velazquez等(6)首次将二甲双胍应用于PCOS的治疗,26位患者中7例患者恢复月经。至今国外陆续有二甲双胍治疗PCOS的有关报道,疗效不一。本研究采用常用剂量治疗,即500mg口服,每日3次,疗程12周。8例患者治疗后7例血Ins水平下降,其中4例恢复月经,2例患者伴BBT双相,患者logT/E2值降低,BMI、WHR下降不明显。有5例患者LH/FSH比值<1,经治疗后有1例LH/FSH比值仍<1,但出现排卵,患者logT/E2、Ins水平均显著降低,E2变化不大,提示血Ins下降有使卵巢局部条件改善而使卵泡成熟的可能。

据此推测二甲双胍的作用:(1)有降Ins、提高胰岛素敏感性的疗效。(2)Ins降低与排卵恢复的不同步现象,提示二甲双胍降低Ins水平及增加Ins敏感性后在一定程度上阻断了高胰岛素与高雄激素的恶性循环作用,改善性腺轴的调节诱发排卵。虽然二甲双胍组患者血T、logT/E2下降显著,但E2水平并未明显改善,说明卵泡难于正常发育、成熟,可能是本组患者恢复规律月经但BBT单相的原因。过去临床上对PCOS患者常注意LH/FSH比值升高现象,从本研究看PCOS患者有LH/FSH比值降低甚至<1伴有logT/E2升高现象,提示此类患者雌激素水平过低,不足反馈调控FSH水平;同时也提示卵巢雄激素水平升高的原因中,LH的刺激不是必需因素,Ins水平的升高亦是重要原因之一,故雌激素水平过低,LH/FSH比值不高可能是此类患者克罗米芬无效的原因之一,也可作为临床上对高T、低LH/FSH值而PRL正常、甲状腺与肾上腺功能正常的PCOS患者有较高胰岛素水平的诊断和治疗的参考。(3)二甲双胍未显示有改善肥胖现象。(4)用药后2例患者血Ins明显下降并出现规律月经,但颈部黑棘皮症无好转,说明仍有IR状态,亦可能Ins水平的降低与黑棘皮症状的改善并不平行。

治疗期间2位患者因自觉不适、食欲差、出现皮疹而放弃治疗,另有2位患者治疗2个月因自觉“内热、烦躁”等改用其他治疗方案,而坚持治疗3个月的8例患者中仅1例没有明显不适,因此二甲双胍的副作用

 
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