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功能性月经失调的中西医结合诊疗标准

2017-10-05 14:06:40 现代 浏览数:4611

功能性月经失调的定义:凡神经内分泌功能失调导致的月经病称为功能性月经失调,其中包括无排卵性月经失调、月经稀少、闭经。女性16岁月经尚未来潮,或有月经而停经3个月以上者称为闭经。其中要除外妊娠、哺乳和绝经期的生理性闭经。同时性分化与某些性发育异常的表型病未列入。

1诊断方法

1.1病史与全身体检:包括妇科检查、身高、指距、体重指数(BodyMassIndex,BMI)、腰围/臀围比值(Waist/HipRate,WHR)、毛发分布、甲状腺、乳房、黑棘皮等表现。

1.2基础体温(BBT):单相、双相时间及曲线形态。

1.3阴道脱落细胞涂片:成熟指数(MaturiyIndex,MI)的右移与左移。

1.4宫颈评分:按Insler标准评分。

1.5超声检查:包括子宫内膜厚度,卵巢与卵泡大小,必要时做肾上腺超声检查。

1.6子宫内膜病理检查。

1.7血激素水平测定:月经第3~5天测定血卵泡刺激素(FollicleStimulatingHormone,FSH)、黄体生成素(LutienizingHormone,LH)、催乳素(Prolactin,PRL,30min后再测1次)、雌二醇(E2)、睾酮(T),其他按需要测甲状腺刺激激素(ThyroidstimulatingHormone,TSH)、T3、T4、促肾上腺皮质激素(AdrenocorticotropicHormone,CTH)、硫酸去氢表雄酮(Dehydroepia-ndrosteroneSulfate,DHEAS)、皮质醇、17α-羟孕酮(17α-hydroxyprogesterone,17α-OHP)、糖耐量试验和胰岛素释放试验,黄体生成素释放激素(LutienizingHormone-ReleasingHormone,LHRH)垂体兴奋试验、地塞米松抑制试验、ACTH试验等。

1.8血染色体测定。

1.9疑及蝶鞍肿瘤,作CT检查,疑及卵巢、肾上腺肿瘤,超声无法检出者,可做MRI检查。以上方法对功能性子宫出血和闭经还限于表型诊断,相当部分临床表现是非特异性的,且出现时间较晚。诊断中总是先从撤退性出血了解子宫内膜开始,再了解卵巢、垂体及下丘脑等功能。目前正开展的基因诊断和生物芯片技术的运用可能会有助于及早诊断疾病,并有助于避免表型诊断中的混淆。

 

2分类

功能性月经失调病可分为无排卵和有排卵两类,功能性闭经绝大多数是无排卵的,月经紊乱或闭经常可发生在同一例患者,故在此并在一起分类。

2.1无排卵型:主要按BBT、宫颈粘液、阴道涂片、子宫内膜或系列超声检测卵泡显示无排卵现象。

2.1.1子宫内膜性:无排卵者可因各种原因使子宫内膜呈现增生期现象,但部分病人有月经不规则或经量增多,子宫内膜增厚,内膜可呈简单型增生过长,复杂型增生过长,甚至不典型增生过长(癌前期)变化,腺囊型增生过长,以围绝经时期多见;血E2水平可高可低;其形成过程除无排卵外尚不清楚,故另列为子宫内膜性;中医辨证有肾虚、痰湿或血瘀等。

2.1.2卵巢性2.1.2.1特纳氏综合征:身矮小、蹼颈、盾胸、肘外翻、第二性征不发育,生殖器幼稚型,核45XO;中医辨证以肾阴阳两虚为主。

2.1.2.2卵巢早衰:40岁前绝经,并出现围绝经期症状;超声检查见卵巢缩小,未见卵泡;血FSH水平升高,可达绝经期水平;大多为特发性,此外亦可由多种自身免疫病如甲状腺炎、肾上腺炎等引起;中医辨证以阴虚火旺为主。

2.1.2.3卵巢拮抗综合征:月经稀少乃至闭经,可出现烘热症状;超声检查卵巢无明显缩小,尚有小卵泡;血FSH水平明显升高,E2水平很低;FSH受体基因突变是其中病因之一;中医辨证以阴虚火旺为主。

2.1.2.4芳香化酶基因突变:原发闭经,无乳腺发育,阴蒂增大,阴唇发育不良,身不高,多囊卵巢;血FSH、LH、T水平可明显升高;中医辨证以阴虚火旺为主。

2.1.2.5卵巢发育不良:原发闭经,第二性征差,身高小于指距,骨骺接合迟缓,核型46XX;血FSH水平升高,E2水平低;中医辨证以阴阳两虚为主。

2.1.2.6绝经过渡期功血:妇女在35岁后卵巢功能衰退,有的表现出对促性腺激素反应下降而卵泡不能成熟,于是月经周期、经期及经量紊乱,子宫内膜出现增生反应或增生过长,甚至有癌变可能,必须经诊断性刮宫明确诊断;血FSH水平上升,血E2水平下降;中医辨证以阴虚内热为主。

2.1.3垂体性2.1.3.1席汉氏综合征:产后大出血后闭经,无乳汁分泌,乳房与生殖器萎缩,无性欲,乏力,浮肿,食欲差,怕冷,脱发,记忆力差等,出现卵巢、甲状腺、肾上腺功能低下表现,血激素水平均明显降低;中医辨证以肾阴阳两虚为主。

2.1.3.2高泌乳素血症和垂体瘤:月经衡少或闭经,亦可每月来潮,且BBT双相,但超声监测卵巢无排卵现象,溢乳,有时头痛,目胀;血FSH、LH及E2水平低下,血PRL水平显著升高;甲状腺功能低下,慢性肾衰,服用中枢神经系统药物(如抗抑郁症、精神分裂症药物等),或胸部肿瘤等亦可引起高泌乳血症,应进一步明确诊断;垂体瘤中以泌乳素微腺瘤及巨腺瘤为最常见,垂体瘤内可有11号染色体长臂近着丝点处(11q13)的基因突变,垂体特异性转录因子pit-1基因表达过高可能与泌乳素垂体瘤相关,其他尚应与生长激素垂体瘤相鉴别;中医辨证以肾虚肝旺为主。

 

2.1.3.3空蝶鞍综合征:其表现可同垂体瘤,血PRL水平升高,鞍隔孔先天缺损或鞍区局部受损均可导致本病,蝶鞍CT可见脑脊液低密度阴影;中医辨证以肾虚肝旺为主。

2.1.3.4垂体促性腺素缺乏:闭经,血LH、FSH、E2低落;卵巢内有卵泡,用促性腺激素可促使其发育与排卵;LH-β或FSH-β基因突变,垂体转录因子Prop-1,DAX-1基因的灭活突变或促性腺激素释放激素(Gonadotropin-ReleasingHormone,GnRH)受体基因突变与之相关;中医辨证以肾阴阳两虚为主。

2.1.4下丘脑-垂体功能低下性2.1.4.1颅咽管瘤:来自胚胎期颅咽囊,非垂体肿瘤,在蝶鞍上方压迫垂体柄时可产生闭经,血PRL水平正常或升高现象;中医辨证以肾阴阳两虚为主。

2.1.4.2头部外伤或放射治疗亦可损伤下丘脑与垂体的功能而致闭经;中医辨证以肾阴阳两虚为主。

2.1.5下丘脑性2.1.5.1Kallmann综合征:闭经,无嗅觉;血LH、FSH、E2水平低落,LHRH垂体兴奋试验阳性,有家族史,可合并鱼鳞皮病,染色体X短臂远端有Kal基因缺失(Xp22.3);中医辨证以肾阴阳两虚为主。

2.1.5.2特发性低促性腺素性腺功能低下(IHH):除有嗅觉外,症状及激素测定与Kallmann综合征相同,尚未发现染色体异常;中医辨证以肾阴阳两虚为主。

2.1.5.3体质性(特发性)青春期延迟:青春期发育具备全身性变化,也受全身性影响,如年龄超过性发育年龄平均值2个标准差以上(约13岁)尚未出现性征发育,但骨龄并未达年龄标准,为体质性青春期延迟,初潮可延迟;中医辨证以肾虚为主。

2.1.6精神神经内分泌失调性2.1.6.1神经性厌食与神经性饱食:闭经,性毛减少,性格孤僻或烦躁,执拗,怕冷,厌食,挑食或暴食后自致呕吐再食,怕肥胖,以青春期为常见;血FSH、LH、E2、胰岛素及瘦素水平明显下降,血皮质醇水平明显上升,血ACTH、DHEAS水平正常;中医辨证以肝亢肾虚为主。

2.1.6.2功能性下丘脑闭经:可逆性闭经或月经稀少,有精神因素和运动因素二类,前者有高要求和自卑间的思想矛盾或受强大精神刺激,常导致自身压力而情绪失控,后者常与运动的剧烈程度增加相关,体重可以变化不大;血FSH、LH、E2、PRL、甲状腺素、血糖、胰岛素水平均下降,血皮质醇水平升高,血瘦素水平正常或下降;中医辨证以肝肾两虚血瘀为主。

2.1.6.3假孕:常是思孕心切引起精神心理变化而导致闭经,精神可抑郁,乳房可胀大或溢乳,自觉腹部增大,血LH、PRL水平升高,E2、P水平与黄体期相似,待除外妊娠并告知诊断后,血LH、PRL即下降为正常;中医辨证以肝肾不和为主。

2.1.7性腺轴反馈失常

2.1.7.1多囊卵巢综合征:闭经或月经稀少,部分表现为功能性子宫出血,此前可有短期规则月经,但无痛经,多毛,痤疮,肥胖;超声显示卵巢(直径)增大可达3~4cm,……被膜增厚,典型者可有串珠排列卵泡出现在被膜下,间质面积增大;血T水平升高,血E2水平下降;血皮质醇、DHEAS、17α-OHP、ACTH及TSH、T3、T4水平正常;可分为以下类别:甲型:肥胖不很明显,口不干,心不烦,大便正常或溏薄,白带少,有的怕冷,舌质淡胖;血LH/FSH比值>2.5,血胰岛素释放试验正常,血PRL水平正常或有时略高;对克罗米芬试验均呈现阳性反应(BBT双相,月经来潮);中医辨证以肾阳虚痰实为主。

 

乙型(高胰岛素、高雄激素型):肥胖(BMI>25%,……WHR>0.80),口干,心烦,便秘,舌质暗红,颈背侧、腋下、腰围部分、外阴部甚至大腿上内侧见皮肤增粗变厚,有黑色素沉着的黑棘皮现象,家族中常有高血压、糖尿病史;血LH/FSH比值1~2,血胰岛素释放试验结果胰岛素水平明显升高,血瘦素水平亦明显升高,有时血皮质醇水平升高;对克罗米芬试验无反应;中医辨证以肾阴虚、痰瘀交阻为主。

丙型(卵泡膜细胞增殖症):肥胖,白带稀少,口不干,心不烦,舌淡暗,黑棘皮现象明显,亦有高血压或糖尿病的家族史,卵巢内卵泡很少;血胰岛素水平明显升高,血E2水平低,LH/FSH比值可≈1,血T水平明显升高;克罗米芬试验阴性反应;中医辨证以肾阴阳两虚、痰瘀交阻为主。

2.1.7.2未破裂卵泡黄素化综合征:本病原因较多,本处指由神经内分泌反馈失调引起;BBT双相,BBT坡状升高;此前透明白带较少,来潮周期可正常或延迟,经量偏少;B超监测卵泡有增大但无排卵现象;高泌乳素血症可引起本病,卵泡发育不良亦可使中期LH、FSH峰值欠高,无法引起排卵;中医辨证以肾虚血瘀或肾虚肝郁为主。

 
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