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宏观与微观结合研究多囊卵巢综合征及其实用价值的探讨

2017-10-05 14:02:31 现代 浏览数:1561

摘要  按照作者50年来在中西医结合研究多囊卵巢综合征(PCOS)中的阶段性提高,和近年来发表的生命网络调控观点、PCOS分类法及按此分类法对克罗米芬无反应PCOS患者用中西医结合治疗获排卵率和妊娠率显著提高的验证,本文对PCOS分类法中各型患者的治疗前后进行了宏观上和微观上的对照,第一次从理论上分辨和解释了各型临床表现(中医辩证)的实验室基础;并以实验室测定的结果,有证据地补充提出临床表现(中医辩证)中更细致的具体内容。除学术研究上的价值外,对中医临床、中西医结合临床及缺少实验室测定的广大基层单位的PCOS治疗有较大实用价值。

关键词  宏观和微观结合;  克罗米芬无反应;  中西医结合治疗;  多囊卵巢综合征

Comparison between macro- and micro-view studies on polycystic ovary syndrome (PCOS) –an integrative approach Yu Jin and Pan Fang Shanghai Kun Tai women’s Health Center, Shanghai (200032)

Abstract Based on the author’s 50years’ integrative medicine studies on polycystic ovary syndrome (PCOS), view of life-network regulation, ideas for classification in PCOS and the significant efficacies in ovulation and pregnancy after integrative medicine treatment (IMT) in cases of PCOS negatively reacted to clomiphen therapy, this paper made a favorable comparison between the macro expression and the micro scientific data in patients with PCOS of each subtype before and after IMT. This is the first time to scientifically explain the different clinical expressions (differential diagnosis in TCM) in PCOS, and also the first paper to show the necessity of extending meticulous differential diagnosis for TCM in PCOS. This comparison may not only knowledgeable for study on PCOS, but may practically benefit the diagnosis and treatment of PCOS for gynecologists in TCM, IM and modern medicine, especially helpful for doctors in areas lacking laboratory assays.

    Key words integrative medicine treatment;comparison between macro- and micro-view; polycystic ovary syndrome;  negatively reacted to clomiphen therapy

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是青春期、生育期妇女发生高雄激素性月经稀少、闭经和不孕症中最常见的病种,其发病率占女性的5-10%。由于本病的异质性,70余年来,国内外生殖内分泌学者、妇科医师(包括中医、中西医结合医师)倾注了大量精力研究它,但尚不能引起临床疗效的明显提高。1990年后国外注意到PCOS远期产生心血管疾病、糖尿病、肥胖症、子宫内膜癌症等数倍于正常人;更使人们更重视了对PCOS的研究 [1]。分子生物学和遗传基因学等的快速发展, 使PCOS的研究更令人眼花缭乱;2003年欧洲人类生殖医学会(ESHRE)和美国生殖医学会(ASRM)在鹿特丹(Rotterdam)会议上提出集中PCOS诊断标准:在除外肿瘤和肾上腺疾病外,符合以下三条中二条:无排卵,高雄激素和多囊卵巢[2],但治疗方面至今仍无突破。有关争论的文章还在发表[3,4],学者们对PCOS的临床和实验研究一代又一代地进行着热烈探讨。

作者在1950年代后期鑚读生殖内分泌学、学习中医和前辈对PCOS的研究工作,想找出中医的有关认识,在读到清朝 舒驰远在《伤寒集注》(此书已失传)“论闭经”节内有“湿痰占据胞胎者,其腹渐大,白带常来,饮食非如孕妇喜恶不常,又无胎息可验,由其脾胃素虚,而生化之源为留饮窒塞,是以经血不行,兼之肾阳不足,不能化气,而痰乃得占据胞胎”时,精辟的提示使作者茅塞顿开,开展了补肾化痰治疗PCOS的探索,1972年总结了40例PCOS患者治疗后34例基础体温(BBT)出现双相,和20例中5例妊娠的结果[5],并证实此中药复方有调节下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO)的功能[6,7],论文在1989年伦敦国际PCOS研讨会上受到重视[8]。日本营井正朝对此方验证出了相似结果,并将此方命名为“俞氏温补丸”在日本投产[23]。1980年后作者制就了类似PCOS的高雄激素、高胰岛素不孕大鼠模型(9d-ASR)[9],同时通过中医临床实践对有高胰岛素/胰岛素拮抗(高INS/IR)的PCOS患者,改用益肾化瘀痰的天癸方为主的中西医结合治疗,取得 60%临床效果 [10]。借鉴日新月异进展的现代医学,在患者和9d-ASR模型中,证实了PCOS患者主要存在有高雄激素引起的神经、内分泌、代谢系统之间的三个恶性循环[11,12], 证实天癸方可通过降低雄激素,逆转三个恶性循环中的各个环节如AR,INS-R,瘦素-R等而促使排卵和妊娠,从而提出PCOS存在神经-内分泌-代谢系统间的涟漪样失控现象[13]。

21世纪,作者按中医的整体观和辨证观,结合针刺促排卵、中药复方治疗围绝经期综合征、中西医结合治疗PCOS等等研究结果和国外大量前沿基础研究的报道,提出人体各系统、器官、细胞分子有赖各类受体、酶类、细胞因子、生长因子等物质及其基因表达组成的“生命网络调节”设想。这预示着对人体和疾病的临床表现和实验研究必须结合个体发生胚胎学、遗传基因和环境因素等进行多边思考。但要证实它还需要一个思路整理、理性升华和再实践检验的过程。如PCOS中的多毛,中医认为“肾主毛发”,而毛发生长的“毛囊”有不同种族、性别、地区、同个体不同部位等的变异,腿毛属恒毛,其毛囊在真皮层受到肾上腺皮质来源的雄激素影响;现知毛囊上不只存在熟知的AR,还有雌激素受体ERα、ERβ、INS-R、瘦素及其长相受体、甲状腺素及其受体、生长素、IGF-1、肾上腺髓质素及其受体、糖皮质激素、白介素-1(IL-1)、血管生长因子(VEGF)等,它们相互有促进或制约作用;如ERα可促使毛囊由静止期向生长期发展,ERβ则有使ERα作用减慢作用[14,15,16]。从长期临床观察中,作者设想女性乳晕周围毛囊与阴毛毛囊不同,PCOS患者如持续存在肾上腺初现过高的雄激素分泌,即可抑制乳晕周围毛囊内ER 的生长,使这些毛囊不能接受雄激素的作用,致乳晕周围无长毛,同时乳腺发育也差,乳头偏小;当雄激素主要来自青春期的卵巢时,其乳房早已发育,故乳晕周围长粗毛,这个在辨证上有分属肾阳虚痰实脂溢与肾虚痰实之别,下面将讨论,实际上对这些现象的认识和推敲,也只有在科学发展的近代才能获得。

从全身生命网络调控的观点看,疾病是网络中某个主要经纬的失调,或称之为主干。作者提出雄激素过高是PCOS患者生命网络中主干失控的病三角现象(图1)[17],并按患者的临床表现、家族史和实验室测定,提出了PCOS患者的高雄激素主干如遇上有高血压、糖尿病家族史的遗传“土壤”就易出现高雄激素、高胰岛素现象[1,17]。用此观点结合临床观察,改变原有方药,组成了中药复方坤泰Ⅰ、Ⅱ号方组加减,必要时结合少量、短期的不同激素治疗,经多年反复观察、总结,2007年报道了对克罗米芬无反应的PCOS患者进行治疗后,排卵率达91.9%,妊娠率达75.6%的效果,比过去有了显殊提高[18];此外,获得了治疗前后临床表现和实验数据相结合的依据,验证和确立了将PCOS分成2大型4小型:即肾阳虚痰实、或痰溢为主的高雄激素(PCOSⅠ)型,再分为雄激素主要来自卵巢者(PCOSⅠa)型,和同时来自卵巢和肾上腺皮质(PCOSⅠb)型;和(肾)阴虚内热,瘀痰相结为主的高雄激素型高胰岛素(PCOSⅡ)型,按其轻重再分为PCOSⅡa与PCOSⅡb型(即卵泡膜细胞增殖征);另外PCOSⅡa型亦可兼有肾阴阳两虚,瘀痰相结,即雄激素同时来自卵巢和肾上腺皮质(PCOSⅠbⅡa型)[19]。实践证实这个PCOS分类法在诊断PCOS的宏观与微观结合上和治疗效果上,临床表现与实验室结果相符,是有的放矢的,也将有利于缺少较多激素测定的基层单位应用。下面将各型的临床表现和激素水平及中西医结合治疗半年内的有关资料作临床和实验室的趋向性对照(对患者治疗前后采血都是在撤退性子宫出血或月经的第三天进行)。

首先在PCOS的诊断上,作者从实践出发强调下列三项必须具备:①因初潮后的2年内性腺轴有个自身调整过程,故取初潮2年后仍为无排卵月经或月经稀少、闭经者;②临床或实验室有高雄激素表现者,如所测血睾酮(T)在正常范围,而LogT/雌二醇(E2)值>0.97者亦可列为高雄激素者[7]。③多囊卵巢,卵巢体积(长度×宽度×厚度/2)≥6ml,但必须一个平面的卵泡数>10个,其直径2-9mm。明确诊断后再分型如下。

PCOSⅠa型:即典型的PCOS,患者雄激素主要自围青春期升高,乳晕旁有粗毛生长;可肥胖,体重(Kg)/身高(M)2(BMI)可>30%,主要腰臀围比(WHR)可>0.80,阴毛多,有不孕史。GnRH/LH因未受到肾上腺轴或高胰岛素的抑制,因此LH/FSH比值>2,血T升高或LogT/ E2>0.97。瘦素和胰岛素水平大多在正常范围,体内有一定量雌二醇,故口不干,并有少量透明白带(宫颈粘液),克罗米芬试验绝大部分均有排卵反应,所总结对克罗米芬无反应的62例PCOS患者内,本型仅占2例。患者的中医辨证为肾虚有痰,中医、西医治疗效果均较明显,坤泰Ⅰ号方组加减的效果比俞氏温补丸突出的是,前者所选中药除通过降低雄激素及AR的主要作用外,并有提高性激素结合球蛋白(SHBG)水平等,使游离睾酮下降,进一步提高卵泡分泌雌激素等作用[21]。

PCOSⅠb型  患者的雄激素来自卵巢和肾上腺皮质,通过胆固醇代谢的△4和△5途径合成更多雄激素,肾上腺初现时肾上腺皮质的DHEA可以在月经初潮后继续上升6年,并转化为17α-羟孕酮(17α-OHP)、雄烯二酮、睾酮和双氢睾酮等[22],故乳腺系统发育受阻,乳头较小、乳腺组织少,乳房内主要为脂肪组织,乳晕周围较少长粗毛现

 
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