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多囊卵巢 原发不孕 继发闭经

2017-09-13 17:17:38卵巢疾病主治医生:

 毛女士,28岁     杭州

病历号0902***     就诊时间:2009年10月31日

病史:继发闭经11年,婚后未避孕未孕3年

月经16岁初潮后即闭经1年,之后月经经期6~7天,周期1.5月~6月,经量中等,痛经(+-)中期无透明带,经前乳胀。0-0-0-,已婚3年,未避孕未孕3年。06年B超提示多囊样改变,中药治疗无效。07年曾连续克罗米芬促排卵,一次周期20余天时B超提示有排卵,内膜11~13mm,卵泡>20个。07年12月HSG:鞍形子宫,双卵管炎症,欠畅。08年9月腹腔镜下双侧卵巢打孔术+输卵管通液术,术中见卵巢5*3*2,间质增厚,通液:通畅。术后克罗米芬促排卵治疗,未孕。08年12月、09年3月、09年5月先后三次人工受精。09年10月试管婴儿(IVF),取卵14个,配对11个,仅发育2个,移植失败。末次月经(Lmp):09年10月30日(IVF后)。口干、心烦躁,发干,头皮油,脱发明显,冬天怕冷,纳可,胃、小腹易胀气,便调,入寐难,梦多。舌淡暗,苔薄,脉细。

幼时无腮腺炎。

否认家族遗传病史,09年10月丈夫精液分析(洗涤后)a+b55%。

体检:双乳乳晕周围多根长毛,左侧溢乳,色素阴性,皮纹(+),小腿毛长,腹白线毛略长。WHR78/88,指距146cm,身高155cm,体重96斤。外阴:毛略少。

诊断:原发不孕,继发闭经,PCOSⅠb,高泌乳素血症,鞍形子宫,腹腔镜下双卵巢打孔术,3次人工受精后,1次IVF后

中西医结合辨证:口干、心烦躁,发干,头皮油,脱发明显,冬天怕冷,纳可,胃、小腹易胀气,便调,入寐难,梦多。舌淡暗,苔薄,脉细。

治疗:告知病情,指导病人进行适当的有氧运动和饮食调节。次日空腹验血内分泌,测BBT,注意观察透明白带情况,中药滋肾清热、理气化瘀-坤泰2号、辩证汤药+中药热敷。炔雌醇0.0125mg,qd×20天(D6天起)。丈夫精液检查、测血内分泌。

(2009年11月7日)二诊:

主诉:血FSH3.2(2.5-10.2IU/L),LH2.17(1.9-12.5IU/L),PRL28.47(2.8-29.2ug/L),半小时后PRL26.4,E2:39.86(40-606pmol/L),T0.96(0.5-2.6nmol/L),F172.03(35-250ug/L),甲状腺功能正常(验血结果:血FSH>LH,T↑,T/E2↑,PRL↑)。妇检:阴道:平;宫颈:轻糜;宫体:中位,常大,压痛;二侧:(-)。B超:内膜7.2mm,双卵巢内小卵泡10个,12个,双OV直径28mm,31mm。甲磺酸溴隐亭片(1.25mg/d)治疗高泌乳素血症,一周后复查PRL,根据复血PRL结果调整溴隐亭用量,患者口干减轻,继续中药滋肾清热、理气化瘀,患者溢乳,加用中药炒麦芽治疗。

三诊(2009年11月14日):

主诉:BBT单相,无透明白带,发不油,脱发不多。继服溴隐亭,复查血PRL,患者溴隐亭后便秘、胃不适,口臭,牙痛,加用维生素B6缓解,继续中药滋肾清热、理气化瘀,加用知母、石膏、制军。

四诊(2009年11月28日):

主诉:患者复查血PRL5.27ug/L,已于11月16日电话告知患者改溴隐亭剂量为1/3粒,qn,5天后复查血PRL为8.59,8.37ug/L,维持溴隐亭剂量不变。B超:内膜7.4mm,双卵巢内小卵泡10个,10个。无透明带,口不干,口臭↓,牙痛为长智齿所致,当地已予阿奇霉素口服,牙痛↓,心烦↓,发仍不油。改下周期D6天起炔雌醇0.03125mg,qd×20天。

五诊(2009年12月12日):

主诉:lmp:11月30日×4天,量极少(BBT单相)。12月3日当地B超:内膜2mm。12月8日曾见透明带,量不多,见拉丝,BBT尚未上升,口稍干,口气↓,心犹豫苦闷,便稀,1次/日,中药加用疏肝、健脾和胃药。

六诊(2009年12月26日):

主诉:BBT上升14天,验血HCG、P、E2证实妊娠。改予中药补肾安胎,继续溴隐亭口服,并根据孕月调整用量。中药保胎至孕5月,之后电话联系调整溴隐亭用量。

患者于2010年8月30日剖宫产一子,重3600g,母子平安。

【病例点评】

该患者为多囊卵巢综合征、原发不孕、继发闭经多病并发,多方治疗无效,苦恼异常。经主治医生明确分型后,以坤泰2号方为主,配合雌激素病症治疗3个月,患者即怀孕,中药保胎5个月,足月剖腹产一子,母子平安。

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